Тот самый случай: как не получить отказ в выплате от страховой компании

Страхование становится всё более популярным и массовым: растёт число приобретённых полисов, увеличиваются объёмы страховых выплат. Например, компания «СберСтрахование жизни» в I полугодии 2022 года увеличила объём выплат по страховым случаям на 98% по сравнению с первым полугодием 2021-го. Но чтобы рассчитывать на выплату от страховой компании, нужно чётко понимать, что такое страховой случай и какие обстоятельства могут стать причиной для отказа. Подробнее — в нашем материале.

Рассмотрим страховой случай и отказ в выплате на примере. Сергей работал лётчиком гражданской авиации. В возрасте 50 лет он вышел на пенсию и продолжил работу на административной должности в авиакомпании. Сергей приобрёл полис страхования жизни с дополнительным покрытием на случай диагностирования критических заболеваний. Через несколько лет у Сергея произошёл инфаркт миокарда. К счастью для него, выздоровление прошло благополучно — Сергею быстро оказали квалифицированную помощь, это помогло максимально сохранить трудоспособность. После лечения он вернулся к работе в офисе. Сергей знал, что перенесённый инфаркт миокарда указан в перечне покрываемых его полисом особо опасных заболеваний, поэтому он подал заявление на страховую выплату.

После рассмотрения медицинских документов страховая компания отказала в выплате, сославшись на то, что на момент приобретения полиса у Сергея уже была диагностирована ишемическая болезнь сердца, о чём он не указал в заявлении на страхование. Из-за этого заболевания он и вынужден был прекратить полёты.

Давайте разберёмся, в чём была ошибка Сергея и как следовало бы поступить.

Почему страховые компании отказывают в выплатах

Прежде чем страховая компания признает случай страховым, она рассматривает каждое произошедшее событие индивидуально. Иногда в процессе рассмотрения событие не признаётся страховым случаем, и страховая компания не производит выплату. Вот наиболее часто встречающиеся причины для отказа.

Произошедшее событие не покрывается полисом

Например, полис покрывает только инвалидность и критические заболевания, а клиент подаёт заявление на выплату после лёгкого недомогания и имея обычный больничный лист.

Также имеет значение, из-за чего произошёл страховой случай. Например, программа покрывает страховые риски, возникшие в результате несчастного случая, а клиент обращается за выплатой по причине заболевания.

Причина произошедшего события исключена договором

Список исключений отличается для каждого покрытия и всегда указан в условиях программы страхования. Помимо исключений, установленных законом, страховщики иногда применяют дополнительные. Например:

• алкогольное или наркотическое опьянение;
• уголовное преступление или противоправные действия;
• занятие опасными видами спорта или увлечениями, не покрываемыми полисом;
• занятие опасными видами профессиональной деятельности.

Также страховщики исключают события, наступившие в результате болезней или травм, полученных до начала действия договора страхования и не указанных клиентом при его оформлении.

По согласованию со страховщиком некоторые исключения можно убрать из договора. Например, занятие опасными видами спорта или профессиональной деятельности. При этом страховщик оценивает степень и факторы страхового риска, а также определяет размер дополнительной страховой премии.

Именно это и нужно было сделать Сергею при покупке полиса — изучить договор страхования, рассказать страховщику о своём заболевании и выяснить, каким образом его можно включить в страховое покрытие.

Событие произошло в период, когда покрытие не действует

Для страховых рисков в результате болезней страховщик может установить период с начала действия договора, в течение которого данные риски не покрываются. Он называется периодом ожидания или временной франшизой. Длительность периода ожидания зависит от страховой программы и риска и обычно составляет от 3 до 6 месяцев.

Также страховщик отказывает в выплате, если страховое событие произошло до начала действия договора либо после его окончания.

Во всех остальных случаях клиент может рассчитывать на страховую выплату.

Отсутствие полного пакета требуемых документов

Кроме самого заявления на выплату, в страховую компанию необходимо предоставить документы о произошедшем событии. По каждому риску они различны, их перечень указан в договоре страхования. Также получить сведения об обязательных документах можно на сайте страховой компании в информационном разделе. Там же обычно можно найти телефон горячей линии или онлайн-помощников для получения консультации (пример онлайн-помощника — на сайте СберСтрахования жизни).

Для выплаты страховщику нужно убедиться, что событие действительно произошло, а также установить причины и обстоятельства случившегося. Пока клиент не предоставит необходимые документы, страховщик не сможет принять решение о выплате.

Что нужно сделать, чтобы гарантированно получить страховую выплату

• Изучите договор страхования перед оформлением. Уточните, какие события исключены из покрытия. Выбирайте программу с учётом своих потребностей.
• При оформлении полиса не стесняйтесь задавать уточняющие вопросы. Изучите список покрываемых рисков и особенности действия договора.
• Указывайте в заявлении на страхование достоверные сведения о себе. Так вы позволите страховщику рассчитать для вас максимально полное покрытие.
• Не приобретайте полис под страховой случай. Страховщик при рассмотрении заявления на выплату рассматривает медицинские и иные документы, позволяющие установить дату и обстоятельства события.
• В случае наступления страхового события сохраняйте все документы, чтобы затем передать в страховую компанию для рассмотрения. Перечень необходимых документов уточните у страховщика.

ООО СК «Сбербанк страхование жизни». Лицензия на осуществление страхования СЖ № 3692 (вид деятельности — добровольное страхование жизни), Лицензия на осуществление страхования СЛ № 3692 (вид деятельности — добровольное личное страхование, за исключением добровольного страхования жизни) выданы Банком России без ограничения срока действия.