Что такое ОМС?
Обязательное медицинское страхование (ОМС) —
это система предоставления бесплатной медицинской помощи. Взносы в эту систему за тех, кто работает, платит работодатель, за всех остальных — региональный бюджет. Управляет реализацией базовой программы медицинской помощи специально созданная некоммерческая организация Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС).
В регионах действуют территориальные фонды (ТФОМС). Территориальная программа может отличаться от базовой. Поэтому программа медицинского страхования в каждом регионе включает в себя две составляющие:
- базовую (общую для всей страны);
- территориальную (только для определённого региона).
По базовой программе любой человек с полисом ОМС на руках может получить помощь в любом регионе. Рассчитывать же на условия территориальной программы он может только в своём регионе.
Современный полис представляет собой пластиковую карточку. Однако у тех, кто получал полис ранее, он может быть в виде специального бумажного бланка. Действующими являются оба варианта этого документа.
Номер полиса написан на нём самом. Помимо этого, его данные можно посмотреть в личном кабинете системы «Госуслуги». В разделе «Здоровье» на платформе также можно сменить регион страхования или организацию, осуществляющую ОМС. Для некоторых категорий граждан доступно приостановление или возобновление действия полиса.
С основными правилами обязательного медицинского страхования и требованиями к полису ОМС можно самостоятельно ознакомиться здесь.
Следует ли менять полис при переезде
Да, это необходимо сделать в обязательном порядке, если вы хотите получать помощь в государственном медицинском учреждении. Перевести полис из одного региона в другой можно — для этого нужно подать заявление в офисе страховой компании, выдавшей вам полис ОМС. Например, вы получили полис в Екатеринбурге, но переехали в Москву. В этом случае необходимо будет обратиться в офис своей страховой компании в столичном регионе, чтобы перерегистрировать данный документ. Если представительства вашей компании нет в новом регионе, страховую компанию придётся поменять. После обновления полиса нужно прикрепиться к новой поликлинике в вашем городе, это может быть как ближайшее медучреждение, так и любое другое.
Если сторонняя организация предлагает вам услуги по замене или перерегистрации полиса, лучше не соглашаться — велик шанс нарваться на мошенников. Вы можете потерять деньги или раскрыть свои личные данные, которыми воспользуется злоумышленник.
Переоформить полис также потребуется, если:
- вы изменили имя, фамилию или отчество;
- у вас в документах поменялась дата или место рождения (например, в паспорте была опечатка);
- полис был утерян, испорчен или произошёл его физический износ;
- в полисе допущена ошибка.
Казалось бы, зачем всё это знать? Обычно мы просто идём в поликлинику, вызываем скорую или врача на дом — и даже не задумываемся, какие механизмы приводим в движение этими действиями. Но иногда самых простых и очевидных шагов оказывается недостаточно, из-за чего медицинская помощь может быть оказана не в полном объёме. Чтобы этого не произошло, имеет смысл заранее разобраться, что к чему.
Зачем нужен полис ОМС
Даже без полиса ОМС на территории России можно получить помощь, правда, только экстренную — и неважно, застрахован человек или нет. Если же потребуется дальнейшее лечение, то без действующего полиса не обойтись.
Например, помощь при родах — это экстренный случай, при котором все медицинские мероприятия будут проведены без предъявления полиса. Но для дальнейшего наблюдения за здоровьем ребёнка и его мамы потребуется полис ОМС.
Застрахованы по программе ОМС должны быть граждане России, а также постоянно живущие здесь иностранцы, те, кто не имеет гражданства РФ и беженцы. Быть трудоустроенным для получения этого документа необязательно.
Военнослужащие и некоторые другие группы людей, работающие в силовых структурах, полис ОМС не получают и освобождаются от уплаты страховых взносов — медицинская помощь, оказанная им, оплачивается из средств федерального бюджета.
Страхование детей в течение месяца с момента регистрации рождения осуществляет компания, которая обслуживает мать ребёнка. Затем родители или законные представители могут выбрать для ребёнка другую организацию. Выбранная компания будет ответственна за медицинское страхование ребёнка до его совершеннолетия либо когда он получит полную дееспособность.
Взрослый также имеет право поменять медицинскую страховую компанию на другую. Сделать это можно один раз в течение календарного года до 1 ноября. Независимо от этого менять полис следует после каждого переезда в другой регион России.
Этапы получения полиса ОМС
Чтобы получить полис ОМС, нужно прийти в офис страховой медицинской компании. Москвичи также могут обратиться в центры госуслуг «Мои документы».
Список документов для получения взрослого и детского полиса ОМС будет отличаться.
Взрослому при обращении за полисом в страховую организацию потребуются паспорт и СНИЛС. Иностранный гражданин также должен предъявить действующее разрешение на временное проживание или вид на жительство.
В офисе страховой медицинской компании надо будет заполнить анкету и бланк заявления. В некоторых регионах и компаниях такое заявление могут попросить написать от руки, однако у вас есть право заполнить его машинописным способом, то есть в печатной форме на компьютере. Важно знать, что в заявлении нельзя делать ошибки. Если вы допустили одну, попросите уничтожить текущий бланк и дать вам новый.
В тот же день вы получите временный полис ОМС, действующий как обычный. На постоянный — пластиковую карту — его заменят в течение 30 дней. Эту карту надо будет самостоятельно забрать в офисе страховой компании, действовать она будет бессрочно. До выдачи карты гражданину выдаётся временный полис, это специальное свидетельство, срок действия которого не может превышать месяц. С помощью него также можно получать медицинскую помощь по ОМС. Для этого необходимо обратиться в регистратуру медучреждения.
Чтобы полис был выдан ребёнку, нужно предоставить следующий список документов:
- свидетельство о рождении (для детей до 14 лет) или паспорт (для детей от 14 до 18 лет);
- СНИЛС ребёнка (если уже есть);
- паспорт матери или отца (одного из родителей).
Как получить полис через доверенное лицо
Готовый полис можно получить за другого человека (как и подать заявление на его первичную выдачу). Для этого представитель застрахованного лица, помимо основного набора документов, предоставляет в страховую медицинскую компанию документ, удостоверяющий его личность, и доверенность. Доверенность должна быть подписана застрахованным лицом, а само лицо должно быть совершеннолетним.
Что должно быть указано в доверенности:
- название компании, которая выдала полис;
- ФИО доверителя (как в паспорте);
- ФИО поверенного, то есть доверенного лица (как в паспорте);
- паспортные данные доверителя;
- паспортные данные доверенного лица;
- дата выдачи доверенности;
- срок действия доверенности;
- список полномочий, которые передаются доверенному лицу;
- подпись доверителя.
При желании доверенность можно заверить у нотариуса.
Что делать, если полис потерян
Необходимо обратиться в свою страховую компанию (посмотреть её можно в личном кабинете на Госуслугах). Выдать новый документ взамен утерянного компания обязана бесплатно. На первые 30 дней вам также, как и при первичном оформлении, выдадут временное свидетельство.
Если вы хотите заменить своего страховщика, то можете обратиться за выдачей полиса сразу к нему. В этом случае вместо восстановления старого вам будет выдан новый документ. Важно подать заявление в новую компанию до 1 ноября. Тогда её удастся сменить в текущем году. В ином случае обслуживание по новому полису возможно будет получить только с 1 января следующего года.
В какое медучреждение можно обратиться за помощью по ОМС
Имея на руках полис ОМС, вы можете обратиться в ту поликлинику (или женскую консультацию, или стоматологическую клинику), где планируете лечиться. Выбрать учреждение можно на сайте ФФОМС или ТФОМС.
Для прикрепления достаточно написать заявление на имя главного врача. Москвичи также могут подать заявление онлайн.
Обратите внимание, что в систему оказания медицинской помощи по ОМС могут входить и частные клиники — те, которые многие привыкли называть платными или коммерческими. Только платить за оказанные услуги им будут из тех самых взносов, что уже собраны — то есть платить будете не вы.
Наличие полиса ОМС позволяет получить терапевтическую и хирургическую помощь, воспользоваться услугами лечения злокачественных новообразований, аутоиммунных, инфекционных заболеваний и прочего. Полный список медицинских услуг представлен в Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (гл. 7, ст. 35, п. 6).
В помощь пациенту: страховые компании и фонды
Если у вас возникает вопрос, на который не смогли ответить в клинике (например, где получить нужное лечение, как найти узкого специалиста), или в медицинском учреждении у вас образовалась спорная ситуация, то за помощью всегда можно обратиться в страховую компанию, оформившую вам полис ОМС.
На сайте ФФОМС есть раздел «Территориальные фонды» (вход через вкладку «Система ОМС» на главной странице, раздел появится в меню справа).
Чтобы попасть на страницу фонда своего региона, нужно кликнуть на него на карте. Второй вариант — кликнуть на ваш федеральный округ (список размещён под картой), в открывшемся меню выбрать регион. Загрузится страница со сведениями о дате регистрации и руководстве ТФОМС, числе застрахованных людей в регионе. Там же вы найдёте контакты: почтовый и электронный адреса, телефон, факс, адрес сайта.
Также на сайте можно найти территориальную программу оказания услуг медицинской помощи. Обычно её вывешивают в разделе нормативно-правовых документов или в разделе «ОМС в регионе». Чтобы разобраться в ней, придётся проявить усидчивость и настойчивость, поскольку закон о Территориальной программе — объёмный официальный документ, написанный юридическим языком.
Но на это стоит потратить своё время. В первую очередь изучите разделы, в которых перечислены медучреждения, оказывающие помощь по ОМС, заболевания, которые можно лечить по ОМС, и лекарства, которые вы можете получить.
У каждой ТФОМС есть телефон круглосуточного контакт-центра (звонок бесплатный), по которому можно обратиться за консультацией.
Не лишнее звено
Страховые компании — посредники между потенциальными пациентами и медицинскими учреждениями. И это совсем не лишнее звено. Страховые компании берут на себя обязанность обеспечить полисом каждого, кто имеет право на его получение, а также следят за тем, чтобы больницы и поликлиники качественно оказывали помощь в объёме тех средств, которые им направляются.
Каждый человек может выбрать себе страховую организацию. Все они получают лицензию на деятельность, и реестр таких организаций доступен на сайте ФФОМС.
То, что услуга оказывается вам бесплатно, не означает, что вы не можете пожаловаться на её качество. Страховые компании зарабатывают на ОМС так же, как и на других услугах, и несут ответственность за качество услуг. Поэтому в любой спорной ситуации с врачом обязательно звоните в свою страховую.
Информация о страховой компании обычно есть на пластиковой карте полиса ОМС. Если же такие данные не указаны, можно обратиться в региональный фонд обязательного медицинского страхования — обязательно именно того субъекта, где был получен полис. Достаточно ввести данные полиса на сайте или сообщить их по телефону горячей линии, и вам скажут название страховой компании.
Лечитесь грамотно и будьте здоровы!
